□申成峰 杨东科
医疗保障是党中央、国务院为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排河南律师服务指导意见，河南省委、省政府历来把医疗保障制度改革作为重要工作任务，大力推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,全面推行按疾病诊断相关分组付费(DRG)、区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革，着力破解人民群众看病贵、看病难等突出问题。
打包付费是新时代减轻群众就医负担的有效方式
我国全面进行医疗保障制度改革20多年来，按服务项目付费是病人住院时最主要的传统结算方式，在这种付费模式下，医院每收治一个病人，把病人接受的各项服务和检查列入医疗费用明细账单，由参保病人和医保部门按比例共同承担住院期间的医疗总费用。这种方式简单直接，鼓励创收，医院和医生通过增加检查、药品等服务项目获得较高的保险结余收益，导致的后果就是医疗资源浪费比比皆是。一个至今仍被经常引用的例子是，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，而国际上的平均数字只有3瓶。世界卫生组织（WHO）的数据显示，2000年—2015年中国人均医疗卫生费用增长速度是日本的6.3倍，比法国、德国也高出三倍以上，即便和巴西、印度相比，也高出两倍左右。按服务项目付费这种后付费机制，普遍被认为是推高医疗费用的主要原因之一。
2018年国家医疗保障局成立以后，大力推进DRG/DIP付费改革试点，2019年在全国30个城市开展河南律师服务指导意见了DRG付费试点，2020年，又在71个城市启动了DIP付费试点。DRG是根据病人的患病类型、严重程度、治疗方式等因素，将临床病症与资源消耗相似的病人分入相应诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一。DIP是利用大数据优势按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为疾病付费单位，确定医保支付标准，对医院的每一个病人实现标准化支付，是具备中国特色的原创支付方式。DRG/DIP都是“打包”付费，一种病组（种）确定一个价格，不管住院过程中做了多少次检查，用了多少药，总费用不变。医院在保证病人得到及时救治、医疗服务质量不降低的前提下，结余的费用可以留用，激励医院转变运行机制，合理控制成本，为病人提供最适宜的住院治疗方案。
2021年年底，101个DRG/DIP国家试点地区全部进入实际付费阶段，初步显示出群众就医便捷性提高、费用负担减轻、满意度提升，医院内部管理加强、运行机制改良，医保基金使用绩效提高、运行平稳等积极效果，正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。
河南省大力推进DRG/DIP付费改革，成效明显
河南省委、省政府高度重视医保支付方式改革工作，省委主要领导在省第十一次党代会上强调要“完善医保支付方式，让群众看病多一些便利、少一些负担”。省政府主要领导在2022年政府工作报告中指出“加快医保支付方式改革，切实减轻群众就医负担。”2021年和2022年，医保支付方式改革连续两年被列入河南省重大民生领域改革考核内容，2022年被列入省委、省政府重点工作任务。河南省医疗保障局成立以后，明确将医保支付方式改革确定为首要任务之一，积极谋划，精心部署，加快研究建立管用高效的医保支付机制。2019年出台了《关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》，明确2020年起全面开展总额预算管理工作，并鼓励有条件的统筹地区在总额预算管理基础上探索点数法与DRG相结合的付费方式。
2021年2月，河南省医疗保障局制定了《统筹推进以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革专项工作方案》，全面推进DRG/DIP付费改革工作河南律师服务指导意见：DRG付费改革在安阳市承担国家试点任务基础上，根据各统筹地区的情况，确定开封、漯河、周口、驻马店、济源示范区等5地为DRG付费改革省级试点河南律师服务指导意见；DIP付费改革在焦作、商丘两市承担国家试点任务基础上，增加郑州、洛阳等10地为DIP付费改革省级试点，DRG/DIP付费改革覆盖全省18个统筹地区，按照“12355”思路高标准起步、高质量推进，即，制定一个改革方案，推行DRG/DIP两项付费改革，抓实三个国家试点，DRG推广“五个一”经验，DIP采取“五统一”模式。同年12月，河南省医疗保障局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，以“两年完成、一年深化”为目标，到2022年年底全省各统筹地区医疗机构、医保基金覆盖率达到50%河南律师服务指导意见；到2023年底，实现统筹地区、医疗机构、住院病种、医保基金四个全覆盖，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务；到2024年底，全省形成内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
我省紧扣“建立四个机制、加强四项建设、做好四个到位、实现四个全覆盖”目标任务，积极统筹谋划，突出工作重点，注重提质增效，分阶段、抓重点、压茬式推进改革工作，高质量完成支付方式改革各阶段任务。截至2022年1月，全省各统筹地区已全部启动实际付费；2022年年底，全省已有3553家定点医疗机构纳入DRG/DIP付费管理，DRG/DIP付费改革医疗机构覆盖率达70%以上，统筹基金覆盖率达50%以上，顺利完成了2022年改革任务。其中，郑州、开封、鹤壁、焦作、濮阳、许昌、南阳、商丘、济源示范区等9个统筹地区已提前完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求的四个全覆盖任务。2021年和2022年在国家医保局开展的DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估中，我省综合成绩连续两年获评优秀等次，位于全国前列。
按照国家、省医保局部署要求，各统筹地区认真筹划、周密安排，扎实工作，医保支付方式改革各项指标明显向好。安阳市区14家试点医院2021年较2020年费用消耗指数下降27.23%，时间消耗指数下降7.6%，平均住院日下降8.45%，CMI值增长14.35%，根据河南省卫健委三级医院基于DRG绩效分析报告显示，2020年和2021年安阳市人民医院、安钢总医院、安阳地区医院位列全省三级综合医院CMI一、二、三名和一、二、五名；漯河市18家二级以上医疗机构2022年平均住院日同比下降15.7%，医疗总费用同比下降6%，住院统筹基金支出同比下降4%，CMI值同比增长2.9%，医疗机构逐步向精细化管理转变，医疗服务水平和服务质量稳步提升。安阳市2020年、2021年和2022年职工医保和居民医保统筹基金结余分别为3.38亿元、6.78亿元和7.51亿元，连续三年实现医保基金收支平衡，略有结余。郑州市平均住院费用下降213元，降幅为1.92%，患者自付比例下降了0.23%；安阳市平均住院费用从2018年的11080.43元下降到2021年的10468.97元，患者自付比例下降了2%，全自费费用占比下降了0.65%；漯河市平均住院费用由9016元降至8549元，降幅为5.2%，参保群众就医负担得到减轻。初步呈现出医、保、患三方共赢的良好局面。
创新驱动、多方协同，凝聚改革合力
我省在推行DRG/DIP付费改革的同时，探索开展多元复合式协同改革。
探索符合中医特点的医保支付方式。河南省医疗保障局在多次对河南中医药大学第一、二附属医院等中医医疗机构开展调研的基础上，经过反复沟通协商，明确支付标准，确定了80种以中医药治疗为主的病种为中医治疗住院病种，纳入DIP付费管理，合理提高病种分值，提升中医医疗机构参与改革的积极性和主动性。焦作市、商丘市、安阳市、驻马店市遴选部分中医优势明显、诊断明确、疗效确切的病种为中医优势病种，按照对应DRG/DIP病组（种）等值付费，真正体现中医药治疗部分疾病的独特优势。今年1月，在全国医疗保障工作会议上，河南省探索中医按病种付费的做法得到国家医疗保障局肯定。
开展中医日间病房医保结算试点。为更好地发挥中医特色和比较优势，满足参保群众多元化医疗需求，进一步提高医保基金的使用效能，郑州市、开封市、濮阳市、商丘市等地遴选脑卒中后遗症等中医优势明显、临床路径清晰、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的中医病种作为中医日间诊疗医保结算病种，应用中医、康复、中医适宜技术优势，充分发挥中医药及中医适宜技术“简、便、验、廉”的特色和治疗优势，切实改善了群众就医体验，减轻患者就医负担。以贝尔面瘫为例，郑州市实行中医日间病房医保结算后，普通住院次均费用、次均医保基金支出和个人负担分别下降62.1%、63.4%和60.4%。2023年，我省拟定出台中医日间病房医保结算指导意见，进一步支持中医发展，发挥中医优势，提升全省中医服务能力。
设置基础病组、基层病种引导分级诊疗。在推行DRG/DIP付费改革过程中，我省8个统筹地区依据主目录内的核心病种组合，结合当地实际，设置了数量15-114种不等的DRG基础病组和DIP基层病种，在不同等级的医疗机构执行同一个等级系数，实行“同病同质同价”，引导常见病、多发病留在基层，提升基层医疗机构改革绩效，促进分级诊疗，提高医疗服务资源和医保基金使用效能。
尊重临床实际，助力改革提质增效。郑州市、焦作市、漯河市等地区探索对符合精神（康复）类疾病诊断目录、住院以精神（康复）类治疗为主、单次住院天数较长、日均医疗费用相对稳定的病例开展按床日付费，有效破解了精神（康复）类长期住院病例在DRG/DIP付费中遇到的难题。安阳市探索集中采购和DRG付费改革协同发力，在不降低DRG付费标准的同时，返还市县11家医疗机构集采后结余资金877万元，实现了改革红利共享。开封市立足当地实践，逐步建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，2022年前三季度共审核病例3725份，过审2519例，占比67.62%，涉及医疗总费用约1.23亿元，同时审核出不合理费用109.06万元，医疗机构对审核结果表示充分理解和完全接受，初步形成了医保、医疗集体协商、共治共享的良性互动新局面。
持续深化改革，建立医保支付新机制
下一步，河南省医疗保障局将根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》部署安排，到2023年年底，全省全面完成DRG/DIP付费改革任务，实现统筹地区、医疗机构、住院病种和医保基金四个全覆盖，到2024年年底，形成内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，进一步推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中原建设，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
